醫保異地結算堵在哪里?痛在何處?

來源︰新華社作者︰張斌、方問禹、張華迎責任編輯︰楊紅
2018-09-05 10:10

醫保異地結算堵在哪里?痛在何處?

——國務院督查組走訪直擊

新華社“新華視點”記者張斌、方問禹、張華迎

目前,全國異地就醫住院費用直接結算工作不斷推進,定點醫療機構覆蓋範圍進一步擴大。不過,國務院督查組近期在多地走訪調查時發現,部分地區仍存在系統不暢、手續繁瑣等問題,給患者報銷帶來不便。

系統卡、制約多,結算既要“跑腿”還要“墊錢”

督查組走訪調查時發現,基層群眾普遍對異地就醫直接結算表示滿意,但也有部分群眾反映,因系統建設滯後等原因,他們在結算時既要“跑腿”還要“墊錢”。

國務院第十一督查組在浙江省督查中發現,醫保結算信息系統網絡卡頓、中斷、差錯頻繁發生,患者結算排隊過長、無法辦結等成為投訴熱點,甚至因系統故障,有患者遭遇6個月還未辦結的情況。

青海參保人楊崇芳告訴督查組,2018年2月18日,她自嘉興市第二醫院出院並完成刷卡直接結算。按照流程,該信息應通過嘉興市社保中心、浙江省醫保中心、國家醫保中心三級信息平台逐級上傳,隨後反饋至青海省醫保中心信息系統,待該中心清算確認病人自付金額後,再將數據經浙江省醫保中心傳輸至病人所在醫院,完成費用結算。

正常情況整個過程可在幾秒內完成,但因系統故障,青海省社保系統未顯示相關數據,青海省醫保中心無法給浙江省支付相關費用。多次溝通無果後,醫療機構只好協調病人家屬到醫院辦理退費後,再現金結算,拿回青海以紙質材料報銷。本來結算系統可以讓群眾少跑路,結果患者還是得跑一趟。

督查組發現,因為異地醫保結算過程中的一些限制,部分群眾還是得先墊錢。天津市民劉女士的父親是河北沽源人,退休後一直跟著她在天津居住和生活。去年10月1日,她的父親因為突發心律失常送到天津市胸科醫院進行手術治療,但由于在當地做的異地就醫登記備案登記表上沒有勾選天津市胸科醫院,劉女士只能自己先行墊付11萬元的手術費用,然後拿著票據回父親戶口所在地報銷。

劉女士說︰“異地醫保結算政策特別好,但還是希望執行過程能更加人性化,少些制約。”

證明多、手續繁,有患者為報銷前後跑6趟

國務院督查組走訪中發現,有的醫保經辦機構在群眾報銷時,要麼不一次性告知所需材料,要麼要求提供的證明材料強人所難,一些群眾說“想要順利報銷不容易”。

在貴州省安順市普定縣參加新農合、但常住在省會城市貴陽的張女士說,今年5月至6月,因生孩子她在貴陽市婦幼保健院住院產生了一筆費用。由于貴州省規定,新農合群眾跨市州就醫時,只有省級醫療機構才能直接結算,貴陽市婦幼保健院等市級醫院不在直接結算範圍,她只好從貴陽回到參保地安順市普定縣報銷。

但報銷過程之曲折讓張女士始料未及。負責經辦醫保的鄉鎮衛生院工作人員說,需要先辦一張新農合的存折用于打報銷款;辦好存折後第二次去,又說缺一張張女士的證件照;照片弄好後第三次去,因前兩次辦事的工作人員不在,值班的人員說不管這事;第四次再去,雖然材料被接收了,但被告知缺一個“就醫醫院是否為醫保定點”的證明;第五次去不僅沒給報銷,反而又要求開一個“就醫醫院是否為三甲醫院”的證明。最後,患者又去醫保經辦機構問了一次,因為沒有上述兩個證明,依然無法報銷。“前後跑了6趟,一直被卡著。”張女士的丈夫說,督查組發現問題後,很多部門打電話催他去報銷,甚至說直接把卡號打過去就行了。

國務院第十一督查組在浙江督查發現,異地就醫群眾報銷時,多個經辦單位都需要同一發票原件,給群眾報銷造成困擾。

重慶市的曹先生反映,在浙江省玉環市打工的妻子今年4月在市人民醫院急診手術產生費用,由于妻子同時是中國人壽保險投保人、無償獻血者、異地就醫患者,報銷時保險公司、獻血辦、醫保辦均需要提供原始發票,這讓只有一張發票的曹先生十分為難。經過反復協調,有兩個經辦機構說可以提供發票復印件,但要求在復印件上由發票留存單位加蓋公章。因為手續繁瑣,截至目前,曹先生的報銷仍未辦結。

急需解決︰部門設置和資金管理不統一,政策宣傳不夠

近年來,我國異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進,備案人數和直接結算量正持續快速增長。據國家醫療保障局發布數據顯示,截至2018年6月底,在國家平台的備案人數超過267萬,定點醫療機構達到10015家,全國95%以上的三級醫院已經接入平台,二級及以下定點醫療機構達7575家。

天津市人社局醫保制度處處長蔡若坦言,盡管異地就醫聯網結算工作成效初顯,但也存在一些痛點和堵點需要進一步研究解決。

一方面,部門設置不統一。目前,各省市負責異地聯網結算的管理部門各不相同,在職能分工、層級劃分、崗位設置等存在差異,致使異地間工作溝通較為困難。建議國家指導各省市建立統一的工作機構,明確相關職責和標準,確保全國一盤棋。另一方面,資金管理不統一。目前,各省市資金清算在31個統籌區進行,每個月工作量較大,且存在資金核算管理風險。建議國家建立統一的資金管理系統,統一管理各省市的預付金及資金清算。

督查組在調查走訪中還發現,由于對醫保異地結算等相關政策的宣傳力度不夠,仍有大部分基層鎮村新農合參保人員不了解異地就醫和結算手續。如辦理住院手續時,需出示醫保卡或表明醫保身份,但一些患者並不了解,醫院也未作相應提示,結算時發現用了許多自費藥品,無法報銷,有的群眾為此多支付數萬元醫藥費,甚至“因病致貧”“因病返貧”。一些專家表示,醫保異地結算還需打通最後一公里,才能讓基層群眾真正得到實惠。

(參與記者張泉、林暉、汪軍)

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