“肺磨玻璃結節”的定位新技術

來源︰中國軍網綜合責任編輯︰柴瀟
2018-08-02 10:50

解放軍第306醫院,心胸外科,黃冰洋

新技術有助于一些肺癌患者更早地戰勝疾病。對于非常小的磨玻璃陰影結節患者,肺小結節定位新技術是一個很好的選擇。

2017年中國國家癌癥中心數據顯示︰在中國,每年新發惡性腫瘤病例380.4萬列,死亡病例229.6萬列,每天約有1萬人確診為癌癥,每分鐘有7人被確診為癌癥,每分鐘有4人因癌癥死亡。其中肺癌每年新發病例約78.1萬例,發病率和死亡率均位列第一。2017年美國癌癥協會報告顯示︰大約14%的新發癌癥是在肺部診斷出來,並預估在2018年美國將新發23.4萬例肺癌,可能約有15萬人死于該病,佔美國所有癌癥死亡人數的四分之一以上。在全世界範圍內,肺癌是死亡率最高的腫瘤。

然而,與其他癌癥相比,肺癌並不容易早期發現及早期診斷。例如乳腺癌,通過患者本人自行觸診感受相對容易發現和手術治療;肺是人體氧氣交換的場所,具有豐富的血運,深藏于人體胸腔,很難通過患者自身感受或者外部表現看出這肺內部發生了什麼。患有肺癌的人可能在疾病進展之前不會出現任何癥狀,然而等到出現癥狀如︰咳嗽、咳血、胸痛、聲音嘶啞的時候,往往已經是晚期了。晚期疾病比早期癌癥更難治療,目前IV期肺癌的5年生存率不到10%。對于肺癌的篩查需靠胸部CT,CT具有輻射相關風險,因此在以前的診療過程中,CT篩查應用于患有高風險疾病的人。

肺癌的診斷、治療是坎坷的,近些年來,肺癌的診斷和治療出現了突破性進展,通過研究驅動的創新為患者帶來更好的結果。高分辨率低劑量CT的出現讓肺癌低風險的篩查成為可能。各種新的基因靶向藥物。免疫制劑治療和新的外科方式為患者提供了更好的治療方案,並且在某些情況下顯著延長患者的生存時間。

基礎科研領域的進步推動了臨床的進步,肺癌的發生過程涉及基因突變如EGFR,針對基因突變的靶向治療藥物正在幫助醫生找到更好的方法來針對肺癌腫瘤的變異,從而實現更有效的藥物治療。革命性的免疫療法(免疫抑制劑療法)通過利用身體自身的免疫系統來對抗癌癥,使一些肺癌患者的預期壽命翻了一番。而聯合療法是使用傳統的化學療法和先進的免疫療法治療肺癌,尤其是在晚期肺癌患者中具有顯著作用。

在所有這些技術突破中,肺癌手術的新進展受到的關注較少。對于肺癌的治療,早期發現,早期診斷,早期手術切除是最佳的治療方案,該領域正在取得重大進展,為更多患者提供更好擊敗癌癥之王的治療方案。

手術適用于患有I期、II期肺癌患者,電視胸腔鏡的出現為患者提供了新的治療選擇,特別是單孔胸腔鏡、達芬奇機器人讓患者創傷顯著降低。隨著高分辨率低劑量CT的普及,越來越小的肺小結節被發現,這種小結節在CT影像上像一顆蒲公英,又像磨損了的玻璃,因此被稱為肺磨玻璃樣陰影結節。這種非常小的結節一般不會引起癥狀,他們在變大之前可能無法檢測到。傳統治療中,通過CT篩查到非常小的腫瘤(結節)時,根據國內外的肺癌治療指南和專家共識,初次發現的小于8mm的肺部小結節不宜直接手術,可以短期隨訪,這個間期可以采用經驗性抗炎治療;如果切緣陽性或者淋巴結冰凍陽性,則改肺葉切除加系統性淋巴結清掃。當然,這個治療需要個體化的處理,也依賴于主診醫生的經驗。

因為結節太小,術中看不見、摸不到,那這時候就必須做一個更大的切口,然後把手放進去,用手指試著感覺,這可能將手術從“微創技術”轉移到更大的“開放手術”,正常情況下微創的手術切口為2指寬(3cm),開放式手術切口通常為5cm以上,這對患者來說更具創傷性。微創技術的優勢在于對患者的創傷較小,愈合快,而轉到開放式手術這種優勢就沒有了。如果結節很難在手術室找,手術可能會變得更加復雜,如果要繼續做手術,往往意味著肺葉切除。

據2017年美國癌癥協會報告,Ia1(腫瘤小于1 cm)、Ia2(腫瘤大于1cm小于等于2 cm)、Ia3(腫瘤大于2 cm小于等于3 cm)和Ib(腫瘤大于3 cm小于等于4 cm)期非小細胞肺癌患者的5年生存率分別為︰92%、83%、77%和68%,IV期肺小細胞肺癌患者的5年生存率為1%至10%。這些數據顯示,對于肺癌越早治療,患者獲益越大,生存期越長。等待觀察,長期隨訪的治療方案,給予腫瘤在進行外科手術之前更多的進展時間,這對患者而言具有很高的風險。現在的問題是如何提高術中定位的準確性,讓外科醫生能夠輕松安心的手術?

如何解決肺小結節定位技術?

全世界的胸外科醫師采用各種方案解決這一問題,包括︰ヾ術中顯影技術︰術中超聲、CT定位;ゝ術前經皮注射染色劑、對比劑、放射性核素、有色粘合劑等;ゞ術前經皮植入金屬物︰Hook-wire,彈簧圈;々術中磁導航定位系統;ぁ免疫熒光定位法等。Hook-wire,彈簧圈定位方法是在CT下將金屬鉤或者金屬微線圈放入結節中,金屬構、金屬微線圈帶有一根柔性鉑絲,可以穿過肺組織,卷繞在肺外胸腔中,而不是在胸壁上。然後外科醫生在手術室進行肺楔形切除,術中快速冰凍病理為腺癌即移除肺癌,如果快速冰凍病理為良性病灶或者不典型腺瘤樣增生,則手術結束。還有一些外科醫生在使用支氣管鏡在肺小結節旁植入小金屬粒子,然後在手術室里用X射線找到金屬粒子。也有一些外科醫生可能會在結節中注射放射性蛋白質,然後使用找到結節。

每一種方法都存在各自的局限性,如︰術中顯影技術需要影像科醫師具有高超的技術;術前經皮注射染色劑、對比劑存在液體注射劑擴散,定位不準確,影響病理問題;Hook-wire,彈簧圈存在定位後氣胸、疼痛,植入金屬物斷裂、移位,定位不準確問題;術中磁導航定位系統、免疫熒光定位法需要昂貴的設備支持,普及開展比較困難。

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