俗话说，是药三分毒。肝脏是药物“解毒”的主要场所，也最容易受到药物毒性的侵袭。随着老龄化社会慢病人群逐年上升、便捷的网络购药兴起、随意用药等情况增加，药物性肝损伤正逐渐成为危害公众健康的“隐形杀手”，是必须重视的公共卫生问题之一。接下来，就由解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病科主任、主任医师、博士生导师邹正生带您详细了解一下关于药物性肝损伤的分类和预防。
一、什么是药物性肝损伤？
药物性肝损伤（Drug-induced liver injury，DILI）是指由各类的处方或非处方的化学药物、生活制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料所致的肝损伤。
药物性肝损伤是最常见和最严重的药物不良反应之一，约占所有药物不良反应的10%。重者可致急性肝衰竭甚至死亡。在美国，药物性肝损伤是急性肝衰竭的首要病因，且超过其他病因总和，一旦发展为急性肝衰竭病死率可达75%左右。药物性肝损伤中有10%左右可进展为重症，约20%可发展为慢性化，从而可进展为肝硬化。药物性肝损伤迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。药物性肝损伤患病人数逐年增长，未来形势不容乐观。药物性肝损伤因其发生范围广，预测性差，且无特异性的治疗方案，因此药物性肝损伤正日益成为威胁人类健康的“隐形杀手”。
在已上市应用的药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，几乎遍及各类药物。引起肝损伤最常见的药物包括：传统中药、抗结核药物、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。而传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂或草药和膳食补充剂，我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群用药不规范且较为随意，加上医务人员和公众对药物安全性问题和药物性肝损伤的认知尚不够，因此药物性肝损伤发病率有逐年升高趋势。
因为90%的药物需要在肝脏中代谢，所以肝脏成为药物不良反应发生的重要场所。因肝脏是药物浓集、转化、代谢的“化学加工厂”，因此也是药物性损伤的主要靶器官，临床上药物性肝损伤屡见不鲜。养生达人喜欢的保健品、健身达人的蛋白粉、爱美人士的膳食补充剂、新家的粉刷油漆等等，都在悄悄影响着我们的健康。食品添加剂和环境污染，人类正暴露于大量的化学物质威胁中，这也正是药物性肝损伤呈逐年增多趋势的原因。
二、药物性肝损伤的分类
药物可以引起各种各样的肝损伤，根据损伤程度，药物性肝损伤可分为：急性药物性肝损伤，约占75%-80%；慢性药物性肝损伤，约占20%-25%。
基于受损靶细胞，可将其分为：肝细胞型、胆汁淤积型和混合型肝损伤以及肝血管损伤型（因服用土三七、千里光、猪屎豆等所致）。
三、中老年是药物性肝损伤的高发人群
随着我国社会和人口日趋老龄化，患病人数不断扩大，用药机会随之不断增多，甚至同时接受多种药物治疗，药物的联合使用容易出现药物间相互作用。
而随着年龄的增长，肝脏的药物代谢能力逐渐下降，肝脏血流量减少，使得药物在肝内代谢速度减慢，从而导致药物在血液中停留的时间延长，因此增加了中老年人发生药物性肝损伤的风险。
对于中老年人，建议在用药时应在医生的指导下进行，而对于本身存在慢性肝病的患者，其用药则更应谨慎重视，切忌自行盲目服药或随意加大药物剂量。
四、“中药”并非“无毒” 科学使用才有效
在我国，长期以来人们一直认为中药是安全、有效、无毒的，甚至部分医务人员也存在一种认为中草药是天然药物，无不良反应的片面认识和误区。虽说中药是我国瑰宝，但由于其成分复杂、药材优劣不一以及药材间相互作用可能使其肝毒性增强。比如土三七、何首乌、苍耳子、雷公藤等等。
国内，中药或中草药则是较为多见的导致药物肝损伤的药物（占比高达1/3）。传统的中草药被认为是“绿色天然药物”，我国的老百姓在看病方面很多人也是首选中医中药，因此而带来的中草药的滥用，随之频频出现了毒性问题。令人遗憾的是，很多时候患者服用中药及其制剂常常不向医生说明，因此医务人员若不仔细追问病史，早期难以判断药物性肝损伤。
我国很多中药又往往与保健品“联系紧密”。例如，我们发现广泛应用于保健品和乌发的中药何首乌，无论其原药和各种炮制品，均有较强的肝毒性。中草药的肝毒性可以是药物本身或其代谢产物的直接毒性作用，也可以是与炮制过程不规范，或是药物代谢过程中出现的免疫损伤。
中草药潜在的肝毒性并不新奇，早在《本草纲目》一书中就已经阐述。例如：苦杏仁、木薯、广豆根、北豆根、艾叶、毛冬青、黄独、苍耳子、大枫子、苦楝皮、鱼苦胆、千里光、天花粉等具有肝毒性早已为人所知。
五、如何捕捉蛛丝马迹
药物性肝损伤存在潜伏期：服用可疑引起肝损伤的药物与导致肝损伤之间有潜伏期。短则数天，常有过敏反应，长则1至9个月，常为代谢特异质性。潜伏期超过1年的情况常见于慢性自身免疫肝炎样的药物性肝损伤。
排除其他病因：首先应排除急性病毒性（甲型、乙型、丙型、丁型和戊型）肝炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病以及其他遗传代谢的原因引起的肝损伤。有基础肝病的患者，需鉴别是药物叠加还是原有肝病加重。有报道，药物性肝损伤患者有超过6%有既往肝病，而既往有肝病的患者有1%左右可出现药物性肝损伤。
六、药物性肝损伤的预防和治疗策略
1、拒绝盲从：不轻信偏方、秘方和广告，不跟风使用中草药、保健品、减肥药，对于成分不明的药物，最好不要服用。
2、谨遵医嘱：如果必须用药，应该仔细和医生确认药物的用法、用量和疗程，严格遵循药物的使用量，切勿“自行开药”。
3、及时监测：长期用药、多药合用及肝毒性药物使用者应注意药物不良反应，定期检查肝功能。如有异常症状、体征，马上停药，及时到医院就诊。
绝大多数药物性肝损伤没有特异性的治疗方法，其主要治疗原则包括：
1、停用并避免再次使用可疑或同类药物，但也要充分权衡后续原发病加重的风险。
2、特定的解毒治疗，比如：N-乙酰半胱氨酸可治疗对乙酰氨基酚中毒。
3、根据肝脏受损特点、DILI的分类以及化验结果，在专科医生的指导下，适当使用保肝、降酶、退黄等药物，如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸制剂、双环醇、熊去氧胆酸等，可使用糖皮质激素治疗36周，且效果理想。
4、急性或亚急性肝衰竭等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。
