作者简介：蔡艺灵，解放军第306医院神经内科。
卒中目前已成为导致人类死亡的第二大原因，已跃升为国民的首位死因。卒中因其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率的特点而给社会、家庭、患者带来了巨大的负担和痛苦。小卒中是卒中最常见的类型，因其貌似良性病变及非致残性的特点，极易被公众和医师忽视。近年来的研究明确指出无症状卒中是导致大卒中及其他脑血管事件、痴呆、情感障碍的重要因素，早期正确认识小卒中并对其采取有效的防治措施应受到高度重视。
一、正确认识小卒中，避免进入认识误区
小卒中也被称为“小中风”、“亚临床卒中”、“无症状梗死者”等，甚至有学者将短暂性脑缺血发作( TIA)亦称为小卒中。小卒中的概念最早是在1955年提出，当时无完整定义。到1970年，Perdue首次提出小卒中的概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复。而在2008年世界卒中日提出“小卒中，大问题”的口号，体现了小卒中早预防早治疗的理念，将小卒中的研究推向了新的高潮。虽然在广泛开展的临床研究中，不同的研究项目和组织机构之间对小卒中的定义各不相同，但比较一致的是都提到了轻微或不致残疾的临床症状。2010年Fischer等对小卒中的回顾性研究中，比较了小卒中与其他脑卒中亚型的急性期及中期预后。研究中应用较为广泛的6种小卒中的定义和标准，最终认为以下两种标准的定义可以较好地反映小卒中: ( 1)患者的基线美国国立卫生院神经功能缺损评分( NIHSS)为1分，其中意识评分为0分;( 2)患者的基线NIHSS评分≤3分。而在意大利的Crespi等发现改良的MＲS评分对于实际工作中的小卒中更为实用。以出院率与1年的死亡率及致残率为参考指标，他们认为MＲS评分≤2分属于小卒中。小卒中在概念上易产生混淆，容易产生几个认识误区。有些医师认为小卒中就是小血管病，其实小血管病是病因学的概念，有多种形式，起病可急可缓，也可以有严重的神经功能缺损，而小卒中仅为临床表现较轻，不一定是小血管病，故小卒中不等同于小血管病。另外腔隙性脑梗死是病理及影像的概念，指小于15～20 mm深部缺血坏死灶。腔隙性脑梗死可以有症状，也可以无症状。有些多发的重要部位的腔隙性脑梗死同样会造成严重的功能障碍，故小卒中不能等同于腔隙性脑梗死。小卒中也不是危害小的卒中，因为“危害”侧重于预后的概念。小卒中短期内发生大卒中的风险超过了卒中复发风险。从短期预后看，危害极大;无症状性卒中指症状几乎难以察觉，非特异性，偶然在影像学上发现病灶，难以早期得到治疗。而小卒中有症状，只是症状轻微，非致残性，可以早期发现并治疗，但小卒中包括无症状性卒中，不能等同后者。故小卒中主要是侧重于神经功能损害程度的评价。小卒中通常是指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医师忽视，或因其他原因进行影像学检查时偶然发现的脑卒中。
二、高度重视小卒中，减少风险
小卒中既是一种结果，更是一个起点、一个潜在的动态过程。它有可能会继发临床大卒中或症状性卒中，也可能引起情感障碍及痴呆的发生。后者所造成的社会、家庭负担均远远高于小卒中本身。因为小卒中症状轻微，公众及医师重视程度不够。中国疾病预防控制中心( CDC)慢病调研显示中国TIA知晓率低，中国医师诊断TIA的患病率亦低于美国( 0. 23%对2. 3%)，但调研人群中，具有TIA典型症状的比例为9. 06%。因此，提高知晓率和诊断率是我国面临的重要问题。我国国家卒中登记( CNSＲ)于2007年启动，建立了覆盖全国137家医院的急性脑血管病事件监测和评价登记平台。根据CNSＲ 数据，国内因急性脑血管病事件住院的患者中，TIA患者仅占6. 3%，远低于加拿大的27%。TIA患者低住院率也是中国面临的问题，要提高医患双方对小卒中或TIA的重视程度。小卒中的发病率高，尤其在无症状性脑梗死方面。Das等在Framinghan的后续研究中，发现在无脑卒中的社区人群中约有1 /10存在无症状性梗死，且平均年龄仅( 62±9)岁。随着影像技术的发展，发现在60岁以上有20%的患者存在无症状性脑梗死，而且此病的发病率随着年龄的增长而增加，70岁以上的人群中有30%～40%存在无症状性脑梗死。这也提示在老年患者中小卒中的发病率十分高。小卒中可造成大卒中或有症状性卒中的风险。小卒中与大卒中在病因、发病机制、病理生理、血管损伤部位、危险因素等各方面均有高度一致性。有研究发现，在小卒中/TIA后7 d内卒中复发风险高达8%～12%，小卒中/TIA后48 h内发生卒中风险最高。快速评估卒中及TIA防止早期再发项目( Fast Assessment of Stroke and Transientischaemic attack to prevent EarlyＲecurrent，FASTEＲ)和早期启动现有卒中预防措施项目( Early use ofExistiong Preventive Strategies for Stroke，EXPＲESS)的结果也提示小卒中增加了脑卒中的风险。而且还会导致认知功能下降，引起痴呆，造成患者行为、人格及生活能力的下降。Altieri等对小卒中患者进行了为期30个月的随访，发现41%的患者会出现卒中后抑郁，并且多与文化程度高低及糖尿病相关。Hachinski等的研究结果提示31%的小卒中患者在发病1年后出现抑郁和焦虑。很多医师认为由于小卒中无明显症状或者症状轻微，因而认为无何特征，不见先兆，难以捉摸。其实，这种认识是片面的。小卒中只要认真捕捉，抓住其蛛丝马迹，我们还是可以认识其庐山真面目的。首先在症状上可完全没有临床症状，但亦有一部分患者有眩晕、头痛、肢体轻度麻木无力，有的可有一过性黑蒙、记忆力减退、注意力不集中、认知能力下降、抑郁焦虑等精神障碍;其次存在危险因素，最多见的为高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、房颤等;再次是影像学检查，CT、MＲI的影像中可见到异常病灶，呈腔隙性脑梗死、脑白质变性、陈旧性小出血灶等。以上各种情况的出现均需高度重视。
三、尽早干预小卒中，全面遵循指南要求
从卒中治疗及预防的角度来看，越早进行干预，效果越好。如不做好卒中的预防工作，中国的脑卒中的发病在若干年后将出现“井喷”现象。小卒中/TIA往往会导致卒中复发及认知、情感功能损害，因此应全面提高全科医师、专科医师及患者对其危险性的认识，及早干预。英国EXPＲESS研究应用前瞻性序贯对照研究的方法，纳入591例小卒中/TIA门诊患者，分别按延迟治疗(平均开始干预时间20 d)和立即治疗(平均开始干预时间1 d)分为两组，随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%;与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险。立即治疗组90 d卒中发生风险下降5倍(延迟治疗为10. 3%，立即治疗为2. 1%)，明显减少住院费用、住院天数和6个月致残率和死亡率。另外多项研究证实，亚临床卒中和认知功能损害相关。因此，尽早对小卒中患者进行危险分层和有效干预可有效预防卒中复发和认知功能损害。对小卒中急性期处理和二级预防治疗应与TIA和急性脑卒中患者相同。在发病就诊时，应首先判断是否符合静脉溶栓指征及有无溶栓禁忌证，首先选择溶栓治疗。如无法进行溶栓治疗，则需启动脑卒中的二级预防。建议严格遵循公布的《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》，对每个患者进行全面风险评估，对不同复发风险患者分层，制订个体化治疗方案，从而达到实现循证医学和个体化医疗的有机结合。但在小卒中的抗栓治疗上，国外多个研究提示双重抗血小板聚集治疗对于急性期的小卒中/TIA均有帮助。FASTEＲ 研究评估双联抗血小板药物治疗较单用阿司匹林对急性TIA和缺血性小卒中后24 h内发生卒中的患者的早期预防效果。24 h内患者在接受阿司匹林的基础之上给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，再以每天氯吡格雷75 mg维持剂量治疗3个月，随访至90 d。阿司匹林单药组90 d内有21例再发卒中，联合治疗组有14例再发卒中，联合用药组的主要终点比单用阿司匹林绝对危险下降3. 8%，相对危险降低28%。30 d内联合用药组，出血的风险并没有增加，未抵消联合用药组的临床获益。该研究结果提示早期积极的双联抗血小板药物治疗能降低TIA或小卒中患者的早期的高复发率，且不增加出血风险，是安全的疗法。研究者认为效益超过风险，值得进一步研究。基于此小样本预研究，加拿大2010年更新的指南给出了对小卒中/TIA而且出血风险不高的患者联合使用阿司匹林和氯吡格雷1个月可能优于阿司匹林单用的新推荐，但其推荐和证据级别均较低(Ⅱb类推荐，C级证据)。CLAIＲ 试验( Clopidogrel plus aspirinversus aspirin alone for reducing embolisation inpatients with acute symptomatic cerebral or carotidartery stenosis)亦发现双重抗小板聚集治疗可明显减少微栓子的发生。CAＲESS ( Clopidogrel andAspirin forＲeduction of Emboli in Symptomatic Cargtid Stenosis)研究(纳入标准为发病后3个月内，非早期干预研究)的荟萃分析发现，6例卒中复发均发生在单用阿司匹林组，而联合用药组无一例发生卒中复发( P = 0. 03)，小卒中/TIA患者联合使用阿司匹林和氯吡格雷效果优于单纯应用阿司匹林组。而目前我国天坛医院牵头的CHANCE试验( Clopidogrel High-risk patients with AcuteNondisabling Cerebrovascular Events)将对中国内地的非致残性缺血性卒中患者进行观察研究，以期有更明确的结果。我国的《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中指出在非心源性卒中或TIA患者中抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷( 75 mg /d )、阿司匹林( 50～325 ms /d)都可以作为首选药物(Ⅰ级推荐，A级证据) ;有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(Ⅰ级推荐，A级证据) ;不推荐常规应用双重抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证据) ;但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司林(Ⅰ级推荐，A级证据)。总之，小卒中虽然症状和体征轻微，致残性低，但若不规范治疗可能引起脑卒中的再发，导致患者生活自理能力的减退，值得患者、诊疗医师及社会的广泛关注。尽早对小卒中患者开展脑卒中的急性期处理，并根据每个患者的具体情况，进行全面风险评估，对不同复发风险患者进行分层，严格遵循指南要求，及时启动脑卒中二级预防方案，尽量避免或减少脑卒中的再发以及痴呆、情感障碍的发生，提高患者的生活质量，减轻国家社会及家庭的负担。正确认识、高度重视、尽早干预小卒中，这是每个神经科医师所面临的严峻任务。
