从“垫资”到“即报”！
——解放军总医院第七医学中心实现生育保险门诊实时结算
为深化医保支付方式改革，切实减轻参保孕产妇就医负担，解放军总医院第七医学中心积极响应北京市政府惠民政策要求，于2025年10月9日正式开通生育保险门诊产前检查费用实时结算业务。截至11月9日，已完成大量结算交易，实现了孕产妇从"垫资跑腿"到"即时结算"的跨越式转变。
此次业务落地，是中心落实《2025年市政府报告重点任务清单》（京政发〔2025〕1号）中"开展生育保险门诊产前检查费用医保实时结算"要求的具体实践。此前，孕产妇需先行垫付全部产检费用，待生育后整理数十项材料申请报销，整个流程耗时长达数月。"以前每次产检要带好几千现金，检查完还得小心翼翼收好所有单据，就怕丢了报不了。"怀孕6个月的李女士回忆道，她在10月中旬首次体验实时结算，"这次做唐筛，医生说符合报销条件，直接在医院实时报销了，自己只花了几十块，太方便了。"
据中心医保办负责人介绍，实时结算的核心在于"提前备案、分类结算"。本市城镇职工及领取失业保险金期间的失业人员，在中心进行产检时，首次就诊需挂妇科号，由医生在工作站完成生育保险备案。后续检查中，医生会根据诊疗需求，自动区分产检项目与疾病治疗项目——产检项目直接按生育保险政策实时结算，疾病项目则按基本医疗保险规则报销。"像妊娠糖尿病筛查属于产检范畴，可直接走生育报销；但如果检查出甲亢需要治疗，这部分费用就按普通医保结算，不用孕产妇自己区分。"该负责人举例说明，这种"一站式"服务彻底解决了过去"先垫付、再跑腿"的痛点。
数据显示，自业务开通以来，中心门诊运行平稳，日均结算量保持在较高水平。从孕周分布看，12-28周的中期产检占比最高，达62%，其中超声检查、血常规等常规项目报销率达100%。"我们通过信息化系统打通了医保、医院、生育基金的数据接口，实现了结算数据实时上传、基金支付实时到账。"中心信息科工程师表示，系统还能自动校验参保资格和报销范围，避免了以往人工审核的误差，让政策红利精准落地。
此次门诊生育保险实时结算的实现，不仅是解放军总医院第七医学中心推进"便民利医"的重要举措，更标志着医保管理从"事后审核"向"事中监督"的转变。据悉，下一步将联合卫健、医保等部门，持续优化服务流程，扩大政策宣传覆盖面，让更多孕产妇享受到"即查即报"的便利，切实提升群众就医获得感，为落实国家生育政策、保障母婴健康贡献力量。
