作者简介：刘丽，崔永强，吴铮，王贵平，解放军第306医院，神经内科。
脑栓塞，顾名思义即血栓堵塞脑血管后造成脑梗死，可以导致肢体瘫痪，说话不能，甚至昏迷等症状。但血栓从何而来，到何处去，如何预防血栓，血栓堵住后如何消除呢，一直是患者们关注的问题。在临床上，房颤是心源性脑栓塞的最主要原因之一。现通过一位病友的发病过程介绍一下心源性脑栓塞的发病特点及救治。
2015年9月28日下午17：40在吃晚饭时老邹突发右手握筷无力，身体向一侧倾倒。18时第306医院神经内科的二线值班电话接到120呼叫台，有一位怀疑是脑血管病的病人即将送到急诊科，主要表现为言语含糊及右侧肢体无力。18：05值班二线医生到达急诊室等候病人，协调CT室做好准备。18：15病人到达急诊，简单采集病史：在进食过程中突发握筷无力，言语含糊不清，120心电图提示房颤心律。18：20建立静脉通路，并抽血进行化验检查，18：25进行头CT检查，18：35头CT检查完毕，未见明显出血。18：50收入病房，进行静脉溶栓治疗。19：20溶栓效果欠佳，患者症状没有任何改善，立即进行介入动脉取栓治疗。血管造影提示左侧大脑中动脉闭塞，考虑为心源性栓塞可能性大。经过神经内科介入团队大夫2小时的努力，取出动脉内的血栓，患者症状恢复，言语清晰。这是第306医院针对房颤引起的心源性脑栓塞的超急性期溶栓及动脉内取栓治疗的成功病例之一。
临床资料显示，在脑梗死病人中，最常见的是动脉硬化狭窄性脑梗死及心源性脑栓塞。大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。然而，在临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。为何房颤容易导致栓子呢？由于房颤后心脏不规律跳动，心房内血流淤滞、内皮损伤、高凝状态等，很容易在心房壁上造成血栓，而血栓脱落，沿着升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉，路途更曲折一些。栓子比大于血管粗时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死，就造成脑栓塞。
心源性（房颤）脑栓塞的诊断条件：(1)发病很突然，病情立即达到高峰；(2)症状相对比较重，因为房颤导致的脑栓塞的部位主要位于大脑的大血管分布区，并且经多普勒检查，缺乏血管狭窄的证据；(3)病前有持续性房颤或阵发性房颤，病人自摸脉搏多有跳得节律不齐，强弱不一的特点；(4)颅脑的临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域，或者灰白质交界区域。
当房颤引起脑卒中时，如在4~5小时时间窗内可行静脉溶栓治疗，已有多个实验结果证实静脉溶栓是安全有效的。有一些患者效果欠佳，考虑与房颤所形成的栓子是陈旧血栓有关，故动脉内机械取栓治疗目前是相对有效的治疗方法。在上文中的老邹在经历了静脉溶栓后效果欠佳，而后进行动脉取栓术后，效果很好，症状完全消失。
但这类病人的治疗上以治疗房颤为主，才能避免形成脑栓塞。而房颤的治疗上分为药物治疗和非药物治疗。其中药物治疗以控制心室率、控制心律和抗凝治疗。非药物治疗以导管内射频消融治疗。其中在抗凝治疗上欧美等国家60%~80%的房颤患者接受抗凝治疗，而在国内的调查显示：接受抗凝治疗的房颤患者仅仅为2%。抗凝存在较多的问题：是否抗凝治疗，抗凝药物种类的选择、剂量的运用、怎样防止出血等。目前最常用的是华法令抗凝治疗，2~3mg/d，可以降低脑卒中的发病率，但是需要监测国际标准化比率(INR)，使INR维持在2~3水平。老年人容易发生脑栓塞，但相对也容易发生脑出血，应用华法令时要加强监测和观察。很多药物可以与华法令发生相互作用，从而影响其药代动力学。导管内射频消融治疗射频消融隔离肺静脉可以使80%左右的患者心房颤动终止，并维持正常窦性心律，达到治疗房颤的目的，从而使患者无事件(脑卒中等)生存率明显提高。
总之，房颤是心源性脑栓塞最常见的原因，我们要重视房颤，需积极治疗房颤，如手术或药物转复则需及早进行，转复不了则进行抗凝治疗。房颤治疗的好坏决定脑栓塞发生率。房颤病人如出现脑卒中事件，则尽早来院治疗，早期则可以进行静脉溶栓及机械取栓治疗，而且效果好。
