作者简介：孙晓风，解放军第306医院，血管外科。
案例介绍：患者，男性，54岁，左下肺癌Ⅳ期（T2N31）多发骨转移瘤，多发淋巴结转移瘤，阻塞性肺炎，置管一周后出现右上肢肿胀，无明显疼痛，距肘上10 cm处右上肢周径36.5 cm，左上肢周径32.5 cm，血管彩超示血管直径改变，血管内缺少彩色信号，血管不可压缩，提示右锁骨下、右腋静脉及贵要静脉血栓形成。凝血原活动度PT%122.0INR升高，D二聚体522.00 ng/ml升高。
PICC-DVT原因分析
包括患者因素、操作者因素、置管材料因素等。
1、患者因素：恶性肿瘤伴多发转移、既往有静脉血栓形成、上肢长期制动者、糖尿病高血压等伴随疾病。
2、操作者因素：操作者技术不熟练，同一血管反复穿刺或置管、植入静脉过细、导管尖端所处位置不正确。
3、置管材料因素：导管规格过大或材质不适合病人。
处理措施
1、请血管外科专家会诊
2、抗凝治疗：速碧林注射液0.6ml皮下注射1/12小时，改善微循环治疗。
3、该患者患肢无明显疼痛症状，未做局部处理。若伴有静脉炎，出现红肿热痛，可局部紫外线照射、多磺酸粘多糖乳膏涂抹，夜间疼痛加重可50%硫酸镁冰湿敷，外裹保鲜膜。
4、放、化疗程结束后转入血管外科行腔静脉滤器置入，在此保护下拔出PICC管，患者无头晕、胸闷等不适，继而取出滤器，术后继续抗凝。
预前因素的预防
1、置管前后的宣教，置管前与患者的有效正确的沟通，缓解并消除患者的紧张情绪，使血管处于充盈状态。置管后尽早活动肢体，适当饮水。
2、置管前血栓危险因素评估：遗传性的血栓形成倾向、胸廓出口综合征、肿瘤、既往有深静脉血栓史、长期卧床、高龄、30d内手术史、上肢制动或被动活动、放或化疗史、糖尿病高血压、脑卒中等伴随疾病血栓高危因素，发生过血栓的血管禁忌使用等。
3、评估置管中血栓高危因素：2011年版INS指南指出，护士熟练掌握静脉穿刺过程，可降低静脉血管壁损伤及相关血栓形成的发生率；在B超引导下，应用塞丁格技术进行PICC穿刺；选穿刺择合适的导管材料；使用无粉手套；NS浸泡导管、导丝、穿刺针、穿刺鞘，充分润滑；送管动作轻柔，尽量匀速匀速运动，遇到阻力，切记暴力送管等。
4、置管后弹力绷带固定穿刺点，示出凝血情况松紧适度，护士及时巡视观察上肢静脉回流情况，适时去除弹力绷带，给患者提供握力球，进行握力功能锻炼，预防静脉血栓的发生。
5、置管一周左右是血栓及静脉炎易发生的时间段，护士应每日巡视，观察穿刺点周围情况、臂围较前较对侧臂围的变化,若有血栓的早期表现，尽早请血管外科医生会诊及时处理。
6、2011版INS指南指出，PICC尖端位于上腔静脉中至上部分时，导管相关性血栓的发生率更高。理想的PICC尖端位置应位于上腔静脉的下三分之一，心房入口处。
7、对于高凝患者，以500ug/L作为D-二聚体诊断值，可请血管外科医生会诊，是否置管后预防性给与抗凝治疗。
拔出PICC管
发生血栓是否拔出置管还存在争议。2010年国际血栓和止血协会（ISTH）指南和2012年ACCP均建议：已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留PICC者，可继续保留，但必须同时抗凝。若不需要通过PICC治疗则建议拔出，肿瘤患者拔管后续长期抗凝治疗（≧3个月），非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。
