1.分期与病程 根据传染途径的不同将梅毒分为获得梅毒(后天梅毒)与胎传梅毒(先天梅毒)。又可根据病情的发展以2年为界，分为早期梅毒和晚期梅毒(表1)。 梅毒螺旋体通过皮肤黏膜微小损伤，在患处繁殖，然后经淋巴结，进入血液循环遍布全身。发病情况依螺旋体繁殖的数量与人体抵抗力而定，一般经过2～4周，多数感染者在侵入部位出现炎症硬结，称为硬下疳即一期梅毒。硬下疳在产生免疫后可以自然消退。大约在下疳出现后的6～12周，患者出现低热、淋巴结肿大、皮肤黏膜损害甚至出现骨关节、眼的病变，此为二期梅毒。由于梅毒螺旋体的大量繁殖，引起组织的炎症反应，并激活人体的免疫，使免疫力增强，此时梅毒血清反应呈强阳性反应。经过人体免疫力与螺旋体的激烈较量，大部分的螺旋体被消灭，因而二期梅毒的症状可不经过治疗而消退，患者再度进入潜伏期，但当机体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，有的患者可反复发作数次。 大约1/3的未经治疗或治疗不充分的患者出现晚期梅毒，包括皮肤黏膜梅毒、骨梅毒、心血管及神经系统梅毒。侵犯心血管神经系统多在感染后10～20年。心血管梅毒及神经系统梅毒对患者的健康影响较大，可导致死亡。一部分患者感染后可不出现梅毒症状而仅有梅毒血清反应阳性，称为潜伏梅毒。少数患者虽未经治疗，其血清反应滴度可逐渐下降，最后转为阴性，而自然痊愈。 有些患者的一、二期梅毒分界不很清楚，大约有15%二期梅毒尚有硬下疳。艾滋病患者并发二期梅毒时也可出现严重的硬下疳损害。 以上的病程经过，是从未经治疗患者的自然过程，但由于患者身体的强弱、抵抗力的大小以及治疗的影响，均可使每个患者的病程不相同。 2.获得梅毒(后天梅毒) (1)一期梅毒：主要症状为硬下疳(chancre)，发生于不洁的性交后2～4周。出现于梅毒螺旋体侵入处，大多发生于生殖器部位，少数发生于唇、咽、宫颈等处。男性多发生在阴茎的包皮、冠状沟、系带和龟头上(图2)，同性恋男性常见于肛门部或直肠；女性多在大小阴唇或宫颈上。硬下疳开始为小浸润性红斑或丘疹，粟米到小豆大，后逐渐扩大，稍高出皮面，圆形或椭圆形，边缘清楚，暗红色或肉红色，1～2cm大小，触之有软骨样的感觉，不痛，表面糜烂或形成浅溃疡，一般无继发的化脓感染，分泌物不多，但含有大量螺旋体，传染性很强。硬下疳一般为一个，或与对侧面皮肤接触发生“对门”下疳。下疳可以经过1个月不治而愈，不留痕迹或有轻度萎缩瘢痕。 硬下疳出现数天到1周，一侧腹股沟局部淋巴结肿大，以后另一侧也肿大。这些淋巴结的特点为手指头大小，较硬，彼此不融合，不痛，表面无炎症，不溃破，穿刺液中含有梅毒螺旋体。 硬下疳发生2周后约半数病人梅毒血清反应呈阳性，6～8周后全部呈阳性。 如果硬下疳患部同时感染杜克雷(Ducrey)嗜血杆菌，发生混合性下疳，先出现软下疳症状，再出现硬下疳。抵抗力低下患者则继发化脓感染，尤其艾滋病患者局部溃疡严重坏死、大而深，较痛。 (2)二期梅毒：这是梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量播散后而出现的全身表现，一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后的6～8周。有的患者无硬下疳而在感染后1.5～3个月出现二期梅毒症状。 约2/3以上患者早期有流感样症状，发热、全身不适、食欲欠佳、头痛、肌肉痛、关节痛、流鼻涕。全身淋巴结肿大，散在，无压痛，可活动，质硬。 ①二期皮肤黏膜损害：80%～95%的患者可有之。其特征是广泛而且对称，自觉症状轻微，破坏性小，传染性强。 A.玫瑰疹：为最早出现的皮疹，大多为斑疹，或有轻度浸润，表现为斑丘疹，淡红或玫瑰红色，圆形或椭圆形，1～2cm大小，分布于躯干前面和侧面，四肢近侧端内侧与掌跖，约在2～3周消退。一般无鳞屑出现。 B.丘疹性梅毒疹：有大丘疹与小丘疹两种。大丘疹直径约为0.5～1cm，暗褐色或铜红色，浸润明显，表面可有鳞屑，常见与躯干两侧、四肢屈侧、掌跖等处，发生在肛门外阴等皱褶部位的大丘疹，则常见增厚扩大为扁平或分叶的疣状损害，直径1～3cm，患部因潮湿浸渍，呈灰色或灰白色，表面渗液有恶臭，周围有暗红浸润，基底宽而无蒂，称为扁平湿疣，分泌物中含有大量螺旋体。小丘疹，粟粒大，与毛囊口一致，褐红色，多群集成簇，主要分布于躯干，称为毛囊丘疹性梅毒疹或梅毒性苔藓。 C.梅毒性脓疱疹：较少见。多发生在营养不良体质虚弱的患者，在丘疹的基础上出现脓疱，或中心坏死被有多层厚痂，呈牡蛎壳样，称蛎壳样梅毒疹。 D.黏膜斑：常见于口唇内侧、舌、软腭或硬腭、齿龈，为稍隆起的圆形或椭圆形光滑的丘疹，淡红色或表面糜烂覆以灰白色薄膜，含螺旋体很多。 E.梅毒性秃发：好发于颞部、顶部和枕部，秃发区较小约为0.5cm，毛发脱落参差不齐，呈虫蛀状。 F.梅毒性甲床炎、甲沟炎，指甲肿胀、变形、脱落。 ②梅毒性骨膜炎与关节炎：骨膜炎好发于长骨，以胫骨最多见，其次为尺、肱及桡骨。关节炎好发于大关节如肩、肘、膝等，表现为疼痛或锥痛，尤以夜间静止时明显。骨膜肥厚有压痛，关节肿大常对称，表面不红或轻度潮红，有触痛或移动有关肢体时剧痛。 ③二期眼梅毒：可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等。其中虹膜炎最常见。 ④二期神经梅毒： A.无症状性神经梅毒约10%～20%患者出现脑脊液异常而无神经系统症状。 B.10%的患者有脑膜炎或脊髓膜炎、脑血管梅毒，但较晚期患者少见。 ⑤二期复发梅毒：多见于未经治疗或治疗不彻底的患者，一般以血清反应复发者最多，但亦可出现皮肤黏膜、眼、骨、内脏损害复发。二期复发梅毒的皮肤黏膜损害与二期早发梅毒疹不同之处是数目较少，皮疹较大，分布比较局限，有群集的倾向，形状古怪可为环形、弧形，花朵形，而且其损害出现的越晚则越似三期梅毒损害。一般好发于额部、口角、颈部、外阴与掌跖等处。 二期梅毒患者的血清反应一般为阳性，治疗后可以完全阴转。二期复发时，血清反应又转为阳性。 (3)晚期梅毒：大多为未经治疗或治疗不充分的患者，经过2～7年，有的迟至35年，出现晚期梅毒损害。但亦有少数(5%)患者虽然经过充分的治疗，仍然复发，出现晚期损害。 ①三期梅毒损害：主要是皮肤黏膜、骨的晚期损害，损害的特点是数目少，较局限，不对称，发展缓慢，但对局部组织的破坏性较大，愈合后留下瘢痕。常见的三期损害有结节性梅毒疹、树胶样肿及近关节结节。 A.结节性梅毒疹：好发于头、肩和四肢两侧皮肤，为一群0.3～1cm大的结节，铜红色，质硬有浸润，结节可以溃破，亦可吸收留下表浅的似羊皮纸样的瘢痕。损害常群集成环状，或蛇行状，新旧损害此起彼伏，迁延数年。 B.树胶样肿：一般出现较晚，好发于头部、下肢、臀部、鼻、口黏膜等处，开始为皮下结节，指头到胡桃大，部位较深，通常为单发但亦有多发，结节较硬如树胶样，故名为树胶样肿。硬结逐渐扩大，中心坏死，形成溃疡，境界清楚，基底凹凸不平，肉红色，愈合较慢。如发生于硬腭中部，则破坏骨质引起穿孔，鼻中隔破坏则形成鞍鼻。 C.近关节结节：多发生于肘、膝、髋等大关节附近的皮下结节，对称发生，1～2cm大小，一般不痛或稍有压痛，皮肤表面不红。 ②心血管梅毒：感染后10～30年，约10%的未经治疗的患者发生心血管梅毒，为严重性内脏损害。好发于主动脉及心脏，引起梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、主动脉闭锁不全和冠状动脉口狭窄，影响患者的健康及生命，约1/4患者伴发神经梅毒。 ③神经梅毒：约6%～7%未经治疗的患者，发生神经梅毒，合并艾滋病病毒感染的患者较易出现神经梅毒。可分为三种。 A.无症状神经梅毒：仅脑脊液检查异常。 B.脑膜血管梅毒：可分为灶性脑膜梅毒、脑血管梅毒及脊髓脑膜血管梅毒。 C.脑实质梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩。 ④晚期潜伏梅毒：有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，而梅毒血清反应阳性，病史2年以上为晚期潜伏梅毒。晚期潜伏梅毒的特点是，血清反应可转为弱阳性，传染性小，不易传给他人及胎儿，如有复发可发生心血管或神经系统梅毒。 一部分晚期梅毒患者的类脂质血清反应滴度降低，转为弱阳性或阴性。 3.胎传梅毒(先天梅毒) 胎传梅毒系母亲的梅毒螺旋体通过胎盘进入胎儿体内，多发生于怀孕4个月后。所以如果在此之前能及时治疗母亲的梅毒有助于保护胎儿免受感染。若胎儿出生时脐带肿胀，有红、白、蓝等颜色改变，好似理发店的招牌柱，应疑有梅毒感染。感染以后，生后2岁内出现症状的称早期胎传梅毒。2岁以后出现症状的称晚期胎传梅毒。 胎传梅毒的特点是早期梅毒症状相当于成人的二期梅毒，但缺硬下疳，较获得梅毒者重，而晚期病变则较获得梅毒者轻。胎传梅毒往往影响儿童的正常发育。 (1)早期胎传梅毒：患梅毒的新生儿，尤其是早产儿，常消瘦，皮肤松弛，面部多皱褶，呈老人貌，体格及体重常较健康儿小而轻。严重者有贫血、发热等全身症状。患儿易发生鼻炎，分泌带血的黏液，鼻通道阻塞，影响哺乳。严重者鼻黏膜溃烂或溃疡，破坏鼻中隔，鼻梁下陷形成鞍鼻。 早期胎传梅毒的皮疹，常为斑疹或斑丘疹，弥漫性浸润，被有鳞屑，好发于面、臀部、掌跖部等。在口角、口周、肛周发生的红斑，浸润较厚，缺乏弹性，引起皲裂、疼痛、痊愈后往往留下终生的放射状瘢痕。病情严重者还可发生水疱、脓疱、高热等。到2～3岁时，可出现早期复发性梅毒疹，以丘疹为主，或在丘疹上出现脓疱，好发于肛周、外阴或皱褶部位，相当于成年人的扁平湿疣。患儿的毛发发育不良，弥漫性稀疏或片状脱落。常有甲沟炎，甲床炎、指趾甲变形失去光泽或脆落。 患儿常发生骨膜炎、骨骺炎、骨软骨炎，引起四肢疼痛，因而不愿活动，称为梅毒性假性瘫痪。患儿全身淋巴结肿大，脾肿大、肝大，部分出现神经梅毒如脑膜炎、脑积水等。 (2)晚期胎传梅毒：早期梅毒不治疗，2岁后移行为晚期梅毒。患儿体质弱，发育不良。①早期梅毒病变遗留下来的永久痕迹或标志，及梅毒影响发育所致的畸形：如马鞍鼻、口周放射线状纹，哈钦森(Hutchinson)齿，恒齿的上门齿如桶状，前后径较大，下缘有半月状凹陷，排列稀疏不整齐。第一臼齿较小呈桑葚状。佩刀状胫骨。额骨突凸。方颅。硬腭高耸。胸锁关节肿厚(Higoumenakis征)等。②梅毒的活动性病变：眼部损害表现为间质性角膜炎、脉络膜炎、虹膜炎、视神经萎缩，其中以间质性角膜炎最常见，约60%发生于5～15岁之间，如不及时治疗可引起失明。 神经系统损害以第Ⅷ、第Ⅱ脑神经损害较多，侵犯听神经引起神经性耳聋。或无症状神经梅毒。 (3)胎传潜伏梅毒：出生后梅毒血清反应阳性而无临床症状。