作者简介：孙晓风、顾洪斌，解放军第306医院，血管外科， PICC与静脉治疗。
经外周静脉中心静脉置管（PICC,Peripherally Inserted Central Venous Catheters),是经外周静脉（贵要静脉、肱静脉、头静脉）穿刺置管，其头端定位于上腔静脉中下三分之一处。1997年首次引进中国，近十年在我国得到广泛临床应用。避免了药物对病人血管的损伤、避免刺激性药物损伤血管内膜引起的血栓，解决了血管条件差病人输液的难题，长期输液治疗的病人避免了每天扎针的痛苦，并在危重病人的抢救中发挥的巨大作用。但在临床工作中经常碰到上肢血管有血栓史、双侧乳腺切除及腋窝淋巴结清除、双上肢痉挛萎缩、烧伤、严重皮炎湿疹等受限条件不能正常由上肢置入PICC导管的患者，笔者针对这类患者，依托血管外科医生团队，在B超引导下经颈内静脉置入PICC管，操作过程均顺利，成功率100%，效果良好。其中有多例带管时间都达到1年，无不良并发症发生。
经颈内静脉置入PICC的优点：
1、颈内静脉短粗，导管体内路径较短，血栓发生率较低。
2、颈内静脉短粗，PICC导管较CVC导管，材质入血变软、管径小(常用4F、5F），减少了对血管内膜的刺激，降低静脉炎的发生。
3、较下肢置管，不影响病人活动，减少了发生下肢深静脉血栓的因素。
4、可以作为上肢置管失败的补救方法，避免导管浪费，减轻患者经济负担，为患者提供救命通路。
经颈内静脉置入PICC的缺点：
1、«输液治疗护理实践指南与实践指南»指出CVC置管需医生完成，穿刺均有医生完成，后续操作专科护士完成。
2、并发症同CVC置管：可能穿刺点出血、血肿、气胸等。
3、导管固定、患者舒适度较上肢置管差。
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继发性导管异位案例分析
患者，女，46岁，右侧乳腺癌改良根治术，术后予以辅助化疗，遵医嘱给与PICC置管术，术后X线检查PICC导管尖端位于上腔静脉。此次第5次化疗住院，发现PICC管可以推注液体，但抽不出回血。超声提示左侧腋静脉内0.4x0.2cm高回声，血流束变细，请血管外科会诊，复查胸片可见左侧深静脉置管，远端返折，末端位于左侧锁骨中段水平。
PICC导管异位分为原发性异位和继发性异位。PICC置管术后，行X线检查确定导管尖端位置正确—位于上腔静脉中下三分之一处，导管留置期间尖端位置移位至上腔静脉以外的位置，称继发性导管异位。
继发性导管异位的相关因素
1、中心静脉压增高导致导管异位胸腔内压力突然变化，如咳嗽、呕吐、呃逆、憋气、大哭、用力排便等，导致胸腔容积内压力急剧变化，中心静脉压力及血流方向也随之改变，增加了导管异位的可能性。心力衰竭可导致中心静脉压增高，也是继发性导管异位的高危因素。
2、局部压迫所致的导管异位肿瘤压迫上腔静脉，导致静脉压增高，出现上腔静脉综合征，容易发生导管继发性异位。
3、肢体运动所致的导管异位肢体的肩、肘关节活动外展过大导致导管血管内异位。
4、导管置入过浅导致异位上腔静脉入口是左右头臂静脉汇合处，血液形成窝流，改变血流方向，易发生导管异位。
5、呼吸机正压通气治疗导致导管异位 持续正压通气导致胸腔压力增高，随之上腔静脉压力增高，导管容易异位。
6、导管操作、维护不当导致异位短时间高速、高压推注药液，导管尖端在血液急流涡流的作用易返折异位；导管固定不牢，脱出导致异位。
继发性导管异位的常见位置
颈内静脉、锁骨下静脉、无名静脉、奇静脉、腋静脉、右心房
继发性导管异位的风险
血栓、血栓性静脉炎、心律失常、心包填塞等
继发性导管异位的预防
1、穿刺成功，X线检查确保导管尖端位置正确。
2、按流程的导管维护，正确脉冲式冲、封管、导管妥善固定、导管标识清楚、维护手册填写详实等
3、加强患者的宣教，强调导管的重要性，正确适度的肢体活动，避免大幅度高强度活动，自觉不适及时就医。
4、再次住院治疗前、导管长期留置期间要常规行X线检查，确保导管尖端位置正确。
5、每次治疗之前，认真评估导管功能，观察穿刺点皮肤、臂围的变化、患者主诉等
继发性导管异位的处理
1、2011版INS指南建议或更换导管。
2、导管异位颈内静脉，若无并发症可试调整复位。
3、其他导管异位位置，文献报道，DSA下调整PICC位置，优点是成功率高，缺点有感染的风险、患者及医务人员有射线的危害。
4、并发血栓者，遵医嘱给与抗凝治疗。
